食品生產(chǎn)許可證申請書 申請食品品種類別及申證單元 申請人名稱 生產(chǎn)場所地址 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 傳真 電子郵件 申請日期 年 月 日 首次申請□ 延續(xù)換證□ 變更□ （格式文本，自行下載，按法律規(guī)定和后附注意事項填寫）注意事項1. 填寫要實事求是，不得弄虛作假。2. 用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3. 申請人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門預(yù)先核準或登記注冊的一致（印章復(fù)印無效）。4. 申請生產(chǎn)食品品種類別及申證單元按照相應(yīng)審查細則的規(guī)定填寫。5. 一個申證單元一套申請材料，一套申請材料不得包含多個申證單元。6. 計量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計量單位。7. 申請人提交本申請書一式3份。8．申請生產(chǎn)許可證變更時，只填寫變更部分內(nèi)容。 食品生產(chǎn)許可證申請書目錄1. 申請人陳述2. 申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表3. 申請人治理結(jié)構(gòu)4. 申請人生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況5. 申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表6. 申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表7. 申請人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表8. 申請人各項質(zhì)量安全管理制度清單及其文本 申請人陳述1. 本申請人企業(yè)名稱已經(jīng)□預(yù)先核準、□登記注冊。附有效期內(nèi)名稱預(yù)先核準通知書（或營業(yè)執(zhí)照）復(fù)印件3份。2. 本申請人已組成治理結(jié)構(gòu)。附結(jié)構(gòu)圖及法定代表人、負責人或投資人的資格證明或身份證明復(fù)印件3份。3. 本申請人已獲得必要的生產(chǎn)加工場所。附生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況、平面圖（標尺寸、面積等主要參數(shù)）及其有權(quán)使用證明材料各3份。4. 本申請人生產(chǎn)加工場所周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定。附周圍環(huán)境平面圖3份。5. 本申請人生產(chǎn)加工場所各功能間布局符合相關(guān)規(guī)定。附各功能間布局圖復(fù)印件3份（標尺寸、面積等主要參數(shù)）。6. 本申請人生產(chǎn)加工場所已擁有必要的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施。附設(shè)備設(shè)施清單，關(guān)鍵設(shè)備標有參數(shù)（其中委托檢驗的，附委托檢驗合同）3份。7. 本申請人生產(chǎn)工藝流程符合相關(guān)規(guī)定。附示意圖復(fù)印件3份。8. 本申請人已擁有必要的專業(yè)技術(shù)人員、管理人員。附一覽表3份。9. 本申請人已制定必要的質(zhì)量安全管理制度。附制度文件清單及文本各3份（其中擬執(zhí)行企業(yè)標準的，需提供備案的企業(yè)標準）。10. 本申請人按審查細則要求，提供附件相關(guān)材料3份（如有時）。 11. 本申請人擁有的以上資源，符合規(guī)定條件，能夠適應(yīng)申請生產(chǎn)的食品品種，單班生產(chǎn)八小時：日產(chǎn)量可以達到 、月產(chǎn)量可以達到 、年產(chǎn)量可以達到 。本申請人承諾：愿意對申請材料內(nèi)容真實性負責，并承擔相應(yīng)的法律責任。 申請人簽名/蓋章： 年 月 日 申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表申請人基本條件匯總申請人名稱或預(yù)核準名稱 食品生產(chǎn)許可證編號 （換證申請和擴項申請時填寫）生產(chǎn)場所地址 法定代表人或負責人 經(jīng)濟性質(zhì) 營業(yè)執(zhí)照編號（如有時） 企業(yè)代碼（如已設(shè)立時） 主要管理和技術(shù)人員數(shù) 生產(chǎn)廠房建成時間 占地面積 米2建筑面積 米2申請生產(chǎn)食品情況申證單元及食品品種明細申證單元： （食品品種明細 ） （可附頁）執(zhí)行食品安全標準或企業(yè)標準標準號：（列出全部項目）年設(shè)計能力噸年實際產(chǎn)量（企業(yè)已設(shè)立時）噸申請人治理結(jié)構(gòu) 職責 身份證（明）文件號碼法定代表人 負責人 投資人 注：本表需附治理結(jié)構(gòu)圖。申請人生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況 序號申請人各生產(chǎn)場點、工藝、工序名稱該生產(chǎn)場點、工藝、工序所在地該所在地有權(quán)使用證明材料 注：1. 本表所報工序必須覆蓋審查細則規(guī)定的各工藝要求；2. 本表需附功能間平面布局圖示、工藝流程圖示、設(shè)備布局圖示。申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表 序號設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號數(shù)量安裝使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期完好狀態(tài)購置或租用日期，購置資產(chǎn)證明或租用證明 申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表 類別序號名 稱型號規(guī)格精度等級數(shù)量檢定有效截止期使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期自行購置的儀器、設(shè)備 以上申請人自行檢驗時填寫以下申請人委托檢驗時填寫委托檢驗的（同時附委托合同）儀器、設(shè)備 申請人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表 序號姓名身份證號性別年齡職務(wù)職稱文化程度、專業(yè)負責領(lǐng)域工序 申請人各項質(zhì)量安全管理制度清單及其文本 序號質(zhì)量安全管理制度相應(yīng)文本編號
有山東茶葉食品生產(chǎn)許可證申請書