哮喘的治療方法有哪些？

一、消除病因。

應(yīng)避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和其他非特異性刺激，去除各種誘發(fā)因素。

二、控制急性發(fā)作。

哮喘發(fā)作時應(yīng)兼顧解痙、抗炎、去除氣道粘液栓，保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染。一般可單用或聯(lián)用下列藥物。

(一)擬腎上腺素藥物：此類藥物包括麻黃素、腎上腺素、異丙腎上腺素等。

(二)茶堿(黃嘌呤)類藥物：氨茶堿。

(三)抗膽堿能類藥物：常用藥物有阿托品、東莨菪堿、654-2和異丙托溴銨(ipratropiumbromide)等。

(四)鈣拮抗劑：地爾硫草、維拉帕米、硝苯吡啶口服或吸入，對運動性哮喘有較好效果。

(五)腎上腺糖皮質(zhì)激素。

(六)色甘酸二鈉。

(七)酮替芬：本品在發(fā)作期前2周服用，口服6周如無效可停用。

三、促進排痰。

(一)祛痰劑：溴已新或氯化銨合劑。

(二)氣霧吸入。

(三)機械性排痰：在氣霧濕化后，護理人員注意翻身拍背，引流排痰，必要時可用導(dǎo)管協(xié)助吸痰。

(四)積極控制感染。

四、重度哮喘的處理病情危重、病情復(fù)雜，必須及時合理搶救。

五、緩解期治療：目的是鞏固療效，防止或減少復(fù)發(fā)，改善呼吸功能。

(一)脫敏療法：針對過敏原作脫敏治療可以減輕或減少哮喘發(fā)作。

(二)色甘酸二鈉、必可酮霧化劑吸入、酮替酚口服，有較強的抗過敏作用，對外源性哮喘有較好的預(yù)防作用。其他如阿司咪唑、特非那定、曲尼斯特等均屬H1受體拮抗劑，且無中樞鎮(zhèn)靜作用，可作預(yù)防用藥。

(三)增強體質(zhì)，參加必要的體育鍛煉，提高預(yù)防本病的衛(wèi)生知識，穩(wěn)定情緒等。

近年來，隨著對支氣管哮喘的病因和發(fā)病機理的深入研究，認識到哮喘是一種氣道慢性炎癥，并具有氣道高反應(yīng)性的臨床特征，所以在哮喘的防治方面又有了新的概念，認為單獨使用支氣管舒張藥物進行治療是不夠全面的。對于中、重度哮喘，僅僅靠規(guī)律地使用支氣管舒張劑(如β2激動劑)甚至有害，因為β2激動劑無抗炎作用，單純對癥治療會掩蓋炎癥發(fā)展，使氣道高反應(yīng)性加重，因而必須聯(lián)合應(yīng)用抗炎藥物。同時為了評價治療效果，判斷病情程度，決定治療和管理計劃，所以務(wù)必記錄病員日記，堅持家庭測量肺功能(PEF)，監(jiān)測氣道反應(yīng)性變化。如果能堅持合理的系統(tǒng)防治，則大多數(shù)哮喘患者是可以有效控制病情，并能正常生活、學(xué)習(xí)和工作的。反復(fù)發(fā)作常因防治不當(dāng)所致，常導(dǎo)致難以逆轉(zhuǎn)的肺功能損害。因此，在哮喘的防治工作中，務(wù)必作好宣教工作、控制環(huán)境促發(fā)因素、監(jiān)測病情和系統(tǒng)的合理治療。

(一)教育患者使醫(yī)護人員、患者和家屬不斷的合作，讓患者對本病有較正確的認識，增強信心，自覺與醫(yī)生配合，堅持記錄病員日記、家庭監(jiān)測肺功能，定期來院隨訪，接受哮喘的診斷和最新的預(yù)防、治療方法。

(二)控制環(huán)境促發(fā)因素主要是確定、控制并避免接觸各種變應(yīng)原、職業(yè)致敏物和其它非特異性刺激因素。

(三)藥物治療應(yīng)分別制定哮喘長期管理的用藥計劃和發(fā)作期的處理。治療的目的主要是抑制氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性，達到控制癥狀，預(yù)防哮喘發(fā)作，維持正常肺功能，保障正?；顒?，PEF的晝夜變異率低于20%。藥物治療不但要個體化，而且應(yīng)隨時調(diào)整，按病情程度做到階梯式治療，做到系統(tǒng)合理用藥最終能不用或最少劑量地按需應(yīng)用β2激動劑、甲基黃嘌呤和抗膽堿藥物等支氣管舒張劑。在給藥途徑方面以吸入療法優(yōu)于全身注射或口服治療，前者的優(yōu)點是氣道內(nèi)藥物濃度高、用量少，全身無或極少不良反應(yīng)。在吸入療法中現(xiàn)有定量型氣霧劑(MDI)、干粉劑和霧化溶液等給藥方法，霧化吸入多用于急性嚴重哮喘患者，也可用于5歲以下的兒童和某些發(fā)作較重的哮喘。若掌握定量型氣霧劑有困難的患者，則可配有儲霧器裝置，改善支氣管舒張劑的吸入，提高臨床療效，降低有可能發(fā)生的不良反應(yīng)。干粉劑配用有關(guān)吸入器后，則效果顯著，方法簡便，易于掌握。

1、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物，在治療哮喘中的確切作用機制還不完全清楚，其主要的作用有：抑制花生四烯酸的代謝，減少白三烯和前列腺素的合成;促使小血管收縮，增高其內(nèi)皮的緊密度，減少血管滲漏;抑制炎癥細胞的定向移動;活化并提高呼吸道平滑肌β受體的反應(yīng)性;阻止細胞因子生成;抑制組胺酸脫羧酶，減少組胺的形成;增加PGE受體的數(shù)量;抑制支氣管腺體中酸性粘多糖的合成;減少血漿素原激活劑的釋放及彈性蛋白酶和膠原酶的分泌等。糖皮質(zhì)激素可以全身給藥或經(jīng)氣道給藥，在急性嚴重哮喘發(fā)作早期，口服糖皮質(zhì)激素可防止哮喘發(fā)作的加重;在哮喘持續(xù)狀態(tài)時則需用大劑量的糖皮質(zhì)激素作短期全身給藥。長期小劑量或短期大劑量吸入糖皮質(zhì)激素對哮喘的長期治療安全而有效，長期吸入大劑量的糖皮質(zhì)激素對治療慢性嚴重哮喘是有用的，可減少長期口服的糖皮質(zhì)激素用量，并且明顯地減少全身副作用。有研究提示，一天吸入大于1mg的二丙酸培氯松(BDP)或相應(yīng)的激素就有可能發(fā)生全身的不良反應(yīng)。吸入糖皮質(zhì)激素的局部副作用為：口咽部的念珠菌感染、發(fā)音困難和偶爾出現(xiàn)的上呼吸道刺激性咳嗽，但在應(yīng)用MDI時配用儲霧器，或改用干粉劑后則可防止或減輕對上述副作用，吸藥后漱口可預(yù)防口腔念珠菌感染?，F(xiàn)有的MDI和干粉劑所含的糖皮質(zhì)激素有培氯米松日丙酸脂(二丙酸培氯松)和丁地去炎松(布地縮松)，成人的常用劑量為400～800?0?8g/d。

2、色甘酸鈉是一種治療哮喘的非激素類吸入型的抗炎藥物，其確切的作用機理還不完全了解，已知的作用是以劑量依賴形式可抑制人類部分肥大細胞IgE介導(dǎo)的釋放;對肺泡巨噬細胞、嗜酸粒細胞、中性粒細胞和單核細胞等炎癥細胞具有細胞選擇性和介質(zhì)選擇性抑制作用;降低呼吸道末梢感受器的興奮性或抑制迷走神經(jīng)反射弧的傳入支，對IAR和LAR均有預(yù)防作用。吸入色甘酸鈉后可減少或撤除患者糖皮質(zhì)激素的用量。為預(yù)防哮喘季節(jié)性發(fā)作，則應(yīng)在好發(fā)季節(jié)前作預(yù)防性治療，每次吸入20mg，每日3～4次，停藥不要過早，經(jīng)4～6周治療后無效者可停用。

3、β2激動動劑具有舒張支氣管平滑肌，增強粘膜纖毛的清除活動，降低血管通透性，并可調(diào)節(jié)肥大細胞和嗜堿細胞的介質(zhì)釋放。該類藥物治療IAR效果顯著，而對LAR無效。短效的吸入型β2激動劑是治療哮喘急性發(fā)作和預(yù)防性治療運動誘發(fā)哮喘的首選藥物。新型的長效吸入型β2激動劑formoterol和施立穩(wěn)可抑制抗原誘導(dǎo)的速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)及組胺誘導(dǎo)的氣道反應(yīng)性的增高，但檢查血和痰則其炎癥細胞反應(yīng)并不降低。長期有規(guī)律應(yīng)用β-激動劑可導(dǎo)致患者β2受體脫敏、減量調(diào)節(jié)，會增加哮喘發(fā)作次數(shù)。因此，現(xiàn)認為不應(yīng)長期、規(guī)律應(yīng)用β2激動劑。如果需長期應(yīng)用者，宜聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、NedocromilSodium或異丙托溴銨(溴化異丙托品)等，以預(yù)防β2受體脫敏和減量調(diào)節(jié)。β2激動劑的緩釋和控釋口服劑可明顯延長作用維持時間，并能較好地維持有效血藥濃度，故常選用于夜間哮喘發(fā)作患者。

4、黃嘌呤類藥物氨茶堿解除支氣管痙攣的作用已為半個多世紀的臨床實踐所證實，對其作用機理的認識在不斷深入。傳統(tǒng)認為茶堿是通過抑制磷酸二酯PDE)，減少C-AMP的水解而起作用。但現(xiàn)已證明，試管內(nèi)抑制PDE所需茶堿濃度遠遠高于有效的血漿茶堿濃度，故難以完全按此機理解釋。研究表明，茶堿能穩(wěn)定和抑制肥大細胞、嗜堿粒細胞、中性粒細胞和巨噬細胞，能拮抗腺苷引起的支氣管痙攣，能刺激腎上腺髓質(zhì)和腎上腺以外的嗜鉻細胞釋放兒茶酚胺，能增加健康或疲勞的膈肌對低頻刺激的收縮力。而且有越來越多的證據(jù)表明茶堿不僅有擴張支氣管作用，還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)血漿茶堿濃度尚未達到擴張支氣管所需要的水平時就可以出現(xiàn)顯著的抗哮喘作用，因此推薦治療哮喘的血漿茶堿濃度設(shè)置在5～10mg/L，而不10～20mg/L，由此可明顯減少其副作用。有作者提出臨床上治療哮喘在早期階段就應(yīng)口服茶堿，同時吸入低劑量的糖皮質(zhì)激素，以此作為一個基本用藥方案。目前國內(nèi)已有茶堿緩釋或控制制劑，每日口服1～2次，可使血漿茶堿濃度穩(wěn)定在5～10mg/L。

5、抗膽堿藥物吸入型抗膽堿藥物(異丙托溴銨，ipratropiumbromide)可阻斷節(jié)后神經(jīng)元傳出的迷走神經(jīng)通路，降低氣道內(nèi)的迷走神經(jīng)張力而擴張支氣管，也可阻斷吸入性刺激物所引起的反射性支氣管收縮。該藥吸入治療雖起效較慢，但作用較持久，長期給藥尚未發(fā)現(xiàn)耐藥性，如與吸入型β2激動劑合用，則可提高其臨床效果。常用量為每次吸入20～80?0?8g，每日3～4次。

(四)哮喘的分級治療(見表3)。

表3哮喘的長期管理方案：哮喘的階梯式治療方案

結(jié)果：控制哮喘

?最少(理想的是沒有)慢性癥狀、包括夜間癥狀

?最少的(不常有的)發(fā)作

?無急癥情況

?最低限制地按需作用β2激動劑

?日常活動包括運動不受限PEF的晝夜異率<20%

?(基本)正常的PEF值

?最小(或沒有)藥物的副作用

結(jié)果：最好可能的結(jié)果

?最少的癥狀

?極少按需使用β2激動劑

?活動受限最少

?PEF的晝夜變異最小

?最佳的PEF值

?藥物的副作用最少

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治療+

?按需吸入短效β2激動劑不超過3次/周

?運動前或接觸抗原后吸入短效β2激動劑或色甘酸鈉

治療+

?每天吸入抗炎藥物

△開始時可吸入皮質(zhì)激素200～500?0?8g或色甘酸鈉或medocromil(兒童開始試用色甘酸鈉)△如需要可加大吸入激素量至400～750?0?8g(或者，尤其對夜間癥狀者，可進入三級治療，并附加長效支氣管舒張劑)

?按需吸入短效β2激動劑，每日不超過3～4次/d

治療+

?吸入皮質(zhì)激素800～1000?0?8g/d(>1000?0?8g應(yīng)在專家的監(jiān)督下應(yīng)用)和

?緩釋茶堿，口服β2激動劑或吸入長效β2激動劑，對有夜間癥狀者，也可考慮吸入抗膽堿類藥物和

?按需吸入短效β2激動劑，不超過3～4次/d

治療+

?吸入皮質(zhì)激素800～1000?0?8g/d(>1000?0?8g應(yīng)在專家的監(jiān)督下應(yīng)用)

?緩釋茶堿和(或)口服β2激動劑，或吸入長效β2激動劑，尤其對有夜間癥狀者加或不加：

?吸入短效β2激動劑1次/日，也可考慮吸入抗膽堿類藥和

?口服激素(隔日或每日一次服)和

?按需吸入短效β2激動劑，不超過3～4次/d

降級

?在任何一級達到控制目的并能維持時，可慎重考慮降級治療，并確定能維持哮喘控制的最低限度的藥物治療。

?告訴患者病情加劇時的癥狀及相應(yīng)的控制措施

治療前臨床表現(xiàn)*

?間歇，短暫癥狀<2次/周

?夜間哮喘癥狀<2次/月

?發(fā)作間期無癥狀

?PEF或FEV1>80%預(yù)計值，變異率<20%

治療前臨床表現(xiàn)*

?發(fā)作>2次/周

?發(fā)作影響活動或睡眠

?夜間哮喘癥狀>2次月

?幾乎每天都有需用短效β2激動劑的慢性癥狀

?PEF或FEV1占預(yù)計值的60%～80%，變異率在20%～30%之間

治療前的臨床癥狀*

?經(jīng)常發(fā)作

?癥狀持續(xù)

?經(jīng)常夜間發(fā)作

?體力活動受限

?PEF或FEV1<60%預(yù)計值，，變異率>30%

1級：輕度

2級：中度

3級：中度-重度

4級：重度

(五)哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理哮喘持續(xù)狀態(tài)是指哮喘急性嚴重發(fā)作時，應(yīng)用一般平喘藥物包括靜脈滴注氨茶堿而仍不能緩解在24小時以上者。

1、補液根據(jù)失水及心臟情況，靜脈給等滲液體，用量2000～3000ml/d，以糾正失水，使痰液稀釋。

2、糖皮質(zhì)激素是控制和緩解哮喘嚴重發(fā)作重要治療措施。常用甲基強的松龍每次40～120mg靜脈注射，在6～8h后可重復(fù)注射。

3、.沙丁胺醇(舒喘靈)霧化吸入、靜脈或肌肉注射

⑴霧化吸入：濃度為0.5%(W/V，5mg/ml)的沙丁胺醇溶液1ml，用適量生理鹽水稀釋后霧化吸入。以后可根據(jù)病情在2～6h后重復(fù)用藥。

⑵皮下或肌肉注射沙丁胺醇：500?0?8g/次(每次8?0?8g/kg體重)，4～6h可重復(fù)注射。

⑶靜脈注射沙丁胺醇250?0?8g/次94?0?8g/kg體重?次)，注射速度宜慢(約10min左右)，必要時重復(fù)用藥。

4、異丙托溴銨溶液霧化吸入

5、氨茶堿靜脈滴注和靜脈注射測定或估計患者血漿茶堿濃度，若患者的血漿茶堿濃度6.65kPa(50mmHg)，注意預(yù)防氧中毒。

7、糾正酸中毒因缺氧、補液量不足等，可并發(fā)代謝性酸中毒，常用5%碳酸氫鈉靜脈滴注，其用量為：

所需5%碳酸氫鈉毫升數(shù)=[正常BE(mmol/L)-測得BE(mmol/L)]×體重(kg)×0.4

式中正常BE一般以-3mmol/L計。

8、注意電解質(zhì)平衡如果應(yīng)用沙丁胺醇，部分患者可能出現(xiàn)低血鉀，注意適量補足。

9、糾正二氧化碳潴留當(dāng)出現(xiàn)二氧化碳潴留，則病情危重，提示已有呼吸肌疲勞。并應(yīng)注意有無肺不張、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。如果并發(fā)氣胸則需立即抽氣和水封瓶引流。必要時作經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開和機械通氣。